Era luglio quando, nel cuore del San Raffaele di Milano, è accaduto qualcosa che nessuno si aspettava. Un embrione, destinato a una coppia, è stato impiantato in un’altra. Un errore umano, semplice e drammatico al tempo stesso. La scoperta è arrivata quasi subito, scatenando una reazione a catena di controlli e provvedimenti. La Regione Lombardia e il ministero della Salute non hanno perso tempo: quindici giorni di stop al laboratorio di Embriologia. Una decisione netta, per fermarsi e capire cosa fosse andato storto.
L’errore che ha scambiato gli embrioni
Il 23 luglio 2024, un biologo del San Raffaele ha effettuato il trasferimento di un embrione destinato a una coppia in lista. Per un errore nella lettura dell’ordine delle pazienti registrato nel sistema, l’embrione è stato impiantato nella seconda donna in elenco invece che nella prima. Così, il materiale genetico di una coppia è finito nella paziente sbagliata.
L’errore è stato segnalato il 27 luglio in una relazione ufficiale. Il biologo si è accorto della svista pochi minuti dopo aver completato la procedura, ricontrollando i registri e notando la discrepanza. Il documento sottolinea che l’errore è stato identificato e comunicato subito.
Come hanno reagito i medici e le famiglie coinvolte
La donna che ha ricevuto l’embrione sbagliato, insieme al compagno, è stata informata dell’accaduto. Hanno poi accettato di sottoporsi a una procedura di aspirazione endometriale, pensata per ridurre il rischio che l’embrione impiantato potesse svilupparsi. L’intervento è stato fatto rapidamente, per limitare le conseguenze fisiche dell’errore.
Per la seconda coppia, invece, il personale medico ha scelto di rimandare la comunicazione, per evitare allarmismi e gestire con delicatezza l’impatto emotivo della notizia. Il giorno successivo, alla donna è stato trasferito l’embrione corretto, appartenente alla sua coppia, secondo quanto previsto.
Le misure adottate e la sospensione temporanea
Di fronte a quanto accaduto, Regione Lombardia e ministero della Salute hanno deciso di bloccare per 15 giorni il laboratorio di Embriologia del San Raffaele. Questa sospensione serve a permettere approfondimenti sull’incidente e a verificare che vengano messi in atto tutti i protocolli necessari per evitare simili errori in futuro.
Il fermo è un segnale chiaro della serietà con cui si prende l’accaduto. La fecondazione assistita richiede la massima attenzione nella gestione delle informazioni cliniche e nella separazione dei campioni biologici. La sospensione punta anche a rivedere le procedure, introdurre controlli più rigorosi e rafforzare la formazione del personale, per garantire sicurezza e precisione nelle prossime operazioni.
Questo caso ha acceso i riflettori sugli errori in campo medico-legale legati alla procreazione assistita, evidenziando la necessità di sistemi di controllo sempre più affidabili nella medicina riproduttiva.